2018最新共识 | 溃疡性结肠炎诊疗更新要点速览

导读

炎症性肠病一直都是近年来消化科的热点问题，国际指南层出不穷，关于它的诊治也日趋成熟。继2012中国广州指南后，时隔六年，2018中国北京指南重磅来袭。面对新指南，针对溃疡性结肠炎（UC）部分，究竟有哪些新的热点问题需要认识，有哪些诊疗理念需要更新，下面为您一一解读。

一、UC诊断篇更新要点一览

1.诊断标准更新

UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存疑，应在一定时间（一般是6个月）后进行内镜及病理组织学复查。

说明：在实验室检查部分，指南新增了粪钙卫蛋白和血清乳铁蛋白的检测。Meta分析提示：粪钙卫蛋白对预测疾病活动度而言较CRP更为敏感，预测UC疾病活动度的敏感性强于CD。

2.诊断步骤更新

诊断步骤4：增加小肠影像学检查——小肠影像学检查包括全消化道钡餐、计算机断层扫描小肠成像（computer tomography enterography，CTE）、磁共振小肠成像（magnetic resonance imaging enterography，MRE）、胶囊内镜、肠道超声检查等，上述检查不推荐常规使用。

说明：小肠检查对于不典型病例（如直肠赦免、症状不典型、倒灌性回肠炎等）的诊断和UC的鉴别诊断有重要意义。

3.结肠镜检查更新

（1）描述了活动期（轻、中、重度）和缓解期病变的内镜下特征，内容更直观、清晰

轻度炎症的内镜特征为红斑，黏膜充血和血管纹理消失；中度炎症的内镜特征为血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加（接触性出血）；重度炎症内镜下则表现为黏膜自发性出血及溃疡。缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。

（2）提出有条件者可以选用共聚焦内镜检查辨别细微病变

内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助于UC诊断，有条件者还可以选用共聚焦内镜检查。

4.黏膜活检组织学检查更新

（1）增加早期UC诊断相关内容

隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的光学显微镜下特征，且预测价值高。

（2）提出组织学愈合概念

组织学愈合不同于内镜下愈合。在内镜下缓解的病例，其组织学炎症可能持续存在，并且与不良结局相关，故临床中尚需关注组织学愈合。

说明：组织学愈合表现为隐窝结构破坏减少和炎性浸润的消退。部分在内镜下缓解的病例，其组织学炎性反应可能持续存在，并且可能与不良预后相关。要重视组织病理学在评估病情中的作用和价值。

5.重视机会性感染

确诊巨细胞病毒（CMV）结肠炎可予结肠镜下黏膜活检行H-E染色找巨细胞包涵体、免疫组织化学染色和CMV DNA实时荧光定量PCR。特征性的内镜下表现和外周血CMV DNA实时荧光定量PCR>1 200拷贝／mL时，临床上要高度警惕CMV结肠炎。

说明：重视机会性感染，特意新增了病程较长和伴巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染患者的内镜下表现，若镜下表现可疑，需注意取材部位，并送检加做免疫组织化学染色。

确诊难辨梭状芽胞杆菌感染可行粪便毒素试验（酶联免疫测定毒素A和毒素B）、核苷酸PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测等。

6.疾病评估更新

肠外表现和并发症：关节损害与皮肤黏膜表现顺序调整

肠外表现包括关节损伤（外周关节炎、脊柱关节炎等）、皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。

二、UC治疗篇更新要点一览

1.增加“治疗目标—— 加强对患者的长期管理”

UC应加入慢病管理，一旦确诊，活动期、缓解期交替出现，在治疗过程中也可能会出现病情演变和诊断变化。重视患者的长期管理，包括健全每例患者的就医档案，做好疾病宣传教育和重视患者的心理治疗。这样做，一方面有助于降低患者疾病复发频率和严重程度，预防并发症，减少住院和手术切除率，另一方面有助于完善UC临床研究队列。此外，对于缓解期UC，新增治疗目标“维持临床和内镜的无激素缓解”。

2.增加“治疗原则——疾病模式制定治疗方案”

治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度、病变累及的范围和疾病类型（复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表现等）制订治疗方案。

说明：新指南充分认识到：患者不同疾病模式（包括复发频率、疾病过程、对既往治疗药物的反应、药物不良作用、肠外表现、并发症）的治疗方式和治疗药物会有所不同。

3.增加“每日1次顿服美沙拉嗪和分次服用等效”

一项meta分析纳入18项研究，共4 070例UC患者，比较每日1次顿服美沙拉秦和传统多次服用美沙拉秦在诱导和维持治疗UC的有效性，结果显示治疗12个月，两组临床缓解率相似，两组出现不良反应的比例也相似。因此，每日1次顿服美沙拉嗪和分次服用等效。

4.增加“第二代糖皮质激素（结肠释放、低全身性生物利用度）是传统剂型的替代选择”

布地奈德是一种强效第二代糖皮质激素，其肝脏首过代谢率约为 90%，因此糖皮质激素相关性副反应（AEs）相对较少，可用于改善普通糖皮质激素引起的系统性副反应。

5.中度UC治疗增加“应用沙利度胺治疗”

中度UC章节——沙利度胺：适用于难治性UC的治疗，但由于国内外均为小样本临床研究，故不作为首选治疗药物。

6.轻中度UC治疗增加“选择性白细胞吸附疗法”

选择性白细胞吸附疗法：其主要机制是减低活化或升高的粒细胞和单核细胞。我国多中心初步研究显示其对轻中度UC有一定疗效 。对于轻中度UC患者，特别是合并机会性感染者可考虑应用。

7.肯定英夫利西单抗（IFX）对中重度UC的疗效

我国Ⅲ期临床试验肯定了IFX对中重度UC的疗效，其8周临床应答率为64%，黏膜愈合率为34%。

8.远端结肠炎治疗中增加“难治性直肠炎治疗”

对于部分病变局限于直肠的患者，局部治疗效果不佳，应考虑难治性直肠炎的可能。指南给出如下建议：

难治性直肠炎：其产生原因有以下几种。① 患者依从性不佳；② 药物黏膜浓度不足；③ 局部并发症认识不足（感染等）；④ 诊断有误（IBS，CD，黏膜脱垂，肿瘤等）；⑤ 常规治疗疗效欠佳。需要全面评估患者诊断、患者用药依从性和药物充分性。必要时可考虑全身激素、免疫抑制剂和（或）生物制剂治疗。

9.重度UC转换治疗的更新

①去除“拯救”治疗的说法，统一称为“转换”治疗。

②转换治疗的时机的选择。

在静脉用足量激素治疗3 d仍然无效时，应转换治疗方案。所谓“无效”除观察排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体格检查、血清炎症指标进行判断。判断的时间点定位“3d”是欧洲克罗恩病和结肠炎组织（European Crohn’s and Colitis Organization，ECCO）和亚太共识推荐，亦宜视病情严重程度和恶化倾向，亦可适当延迟（如7 d）。但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险。

③ 转换治疗方案的选择。

转换治疗的方案主要有药物和手术治疗。其中，环孢素的治疗根据我国研究结果低剂量(2 mg·kg·d )疗效相似。IFX是转换治疗的另一有效药物，CRP增高、低血清白蛋白等指标可能预测IFX临床应答差。他克莫司也可作为转换治疗药物选择之一。转换药物治疗4～7 d无效者，应及时转手术治疗。

图：重度UC转换治疗流程

10.重度UC治疗增加“他克莫司治疗”

他克莫司：作用机制与环孢素类似，也属于钙调磷酸酶抑制剂。研究显示，他克莫司治疗重度UC的短期疗效基本与环孢素相同，其治疗的UC患者44个月的远期无结肠切除率累计为57%。

11.重度UC治疗增加“血栓预防和治疗”

我国IBD患者静脉血栓发生率为41.45/10万，大量文献显示重度UC活动期时血栓形成风险增加，故建议可考虑预防性应用低相对分子质量肝素降低血栓形成风险。

12.重度UC治疗增加“UC合并机会性感染的治疗”

2018年共识指出重度UC伴艰难梭菌感染的治疗药物为甲硝唑和万古霉素等。治疗CMV结肠炎药物可采用更昔洛韦和膦甲酸钠等。

结语

我国自1956年开始认识炎症性肠病以来，先后6次修订了中国IBD诊断和治疗的共识意见，通过这一次次更新，我国的指南也逐渐变得完备，对诊断治疗具有重要的指导意义。

参考文献：

[1] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)[J]. 中华消化杂志, 2018, 38(5):292-311.

[2] 张玉洁, 梁洁, 吴开春. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)溃疡性结肠炎部分解读[J]. 中华消化杂志, 2018, 38(5):312-314.

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